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Friday, June 14, 2024

환자 차트를 위한 SOAP노트 제대로 작성하는 법Ⅱ

△ 환자 차트를 잘 쓰기 위해서는 평소부터 SOAP노트를 제대로 작성해야 한다. 사진© Dollarphotoclub_sepy

 

최근 보험 빌링을 하는 한의사들이 늘어나면서 환자 차트 쓰는 법에 대해 본지로 문의하는 사례가 늘고 있다. 차트 및 메디컬 리포트를 쓰는 기본은 SOAP노트 작성이다. 이에 본지는 창간 4주년을 맞아 더 많은 독자들의 편의를 위해 SOAP 노트 작성방법에 대해 2회에 거쳐 간략히 요약해 소개하고자 한다. 지난 호에 주관적(S), 객관적(O) 검사에 대해 알아봤고 이번호에서는 평가(A) 및 치료(P)에 대해 알아본다. <편집자주>

 

▲ 평가 단계(A)

S, O 단계가 완료되면 먼저 그 내용을 제대로 숙지한 뒤, 가장 중요한 문제에 대해 최우선 순위를 설정한다. 이와 함께 그 다음 방법은 무엇인지 등까지 고려해 우선 순위로 치료문제 목록을 작성하면, 그 자체가 바로 장단기 목표가 된다고 보면 된다.

 

<평가 목록 설정 방법>

문제목록

S 와 O 단계를 통해 검사 결과를 보면 환자의 문제점을 알게 된다. 이를 다음과 같이 요약해 본다.

예)

ᆞ 이동할 때 보조가 필요하다

ᆞ 보행할 때 보조가 필요하다.

ᆞ 오른쪽 슬관절의 능동가동범위(AROM)가 감소돼 있다.

ᆞ 오른쪽 대퇴사두근과 슬관근의 근력이 감소돼 있다.

ᆞ 보행 시 지구력이 감소돼 있다.

 

장기목표

SOAP 노트에서 A단계의 한 부분으로, 치료에 의해 달성될 수 있는 최종 결과를 기록한다.

예)

ᆞ 화장실 사용, 바로 누운 자세 ⇔ 앉기 자세, 앉기 자세 ⇔ 서기   자세, 의자 ⇔ 침대   등과 같음. 3 주내 집에서 독립적으로 ADL 할 수 있도록 한다.

ᆞ 보행기를 사용한 완전한 체중부하를 하는 독립적인 이동을 위해 150 피트를 두   번            걷게 하고, 계단 하나를 올라가게 하, 집에서 3 주내 독립 보행을 하게 한다.

ᆞ 오른쪽 슬관절의 AROM 을 50~90 도로 증가시키고 ADL 이 적절히 되도록    한다.

․ 3 주 내에 슬관근과 대퇴사두근의 근력을 가능한 AROM 에서 F 로 근력을 증가시켜 ADL 이   적절히 되도록 한다.

단기목표

장기목표로 달성하는 구체적인 방법의 제시라고 보면 된다.

예)

․ 환자 혹은 환자 보호자 중 누가 항상 하는가?

․ 환자가 무엇을 어떻게 하는가?

․ 어떤 조건으로 하는가?

․ 어느 정도 하는가?

 

▲ 치료 계획(P)

환자 치료에 대한 계획으로서 각 단기목표를 달성하기 위해 하나 이상의 치료법을 제시할 수    있다.

치료계획을 기록할 때 고려되고 포함되어야 할 것을 생각해보자. 예를 들어 기계기구 사용 시엔 기구의 종류 결정, 치료부위, 치료시간, 환자 자세 등을 기록한다.

보행일 때는 이동 거리, 보조정도, 보조기구, 시간, 체중부하 상태, 보행형태의 종류, 운동일 때는 사지나 체간, 형태, 횟수, 자세, 이용된 기구, 주어진 저항의 양 등으로 기록한다.

치료가 끝나고 퇴원할 때도 환자가 받았던 치료횟수, 치료받지 않았을 때와 중단했을 때 그 이유, 환자가 치료를 빠지거나 취소한 것, 환자가 퇴원하여 갈 곳, 퇴원이유, 환자 치료나 관리에 대한 권고를 기록한다.

예)

① 하루 혹은 1 주일마다 환자가 받아야 할    치료횟수

② 환자가 받게 될 치료

③ 치료 장소

④ 치료의 진전

⑤ 평가나 재평가에 대한 계획

⑥ 퇴원에 대한 계획

⑦ 환자와 보호자에 대한 교육

⑧ 환자가 사용할 기구

진희정 기자

 

 

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