△ 환자 차트를 잘 쓰기 위해서는 SOAP노트 작성이 중요하다. 사진©AdobeStock_ pandpstock001
SOAP=Subjectiveᆞ Objectiveᆞ AssessmentᆞPlan
각 항목에 따라 작성하면 끝!
최근 보험 빌링을 하는 한의사들이 늘어나면서 환자 차트 쓰는 법에 대해 본지로 문의하는 사례가 늘고 있다. 차트 및 메디컬 리포트를 쓰는 기본은 SOAP노트 작성이다. 이에 본지는 창간 4주년을 맞아 더 많은 독자들의 편의를 위해 SOAP 노트 작성방법에 대해 2회에 거쳐 간략히 요약해 소개하고자 한다. <편집자주>
▲ SOAP 노트란?
환자 관리를 위해 필요한 영어 단어들의 머리글자를 따서 붙인 것이다.
‘SOAP’의 ‘S’는 ‘Subjective’의 첫 글자로, 한의사가 환자를 진료할 때에 주관적으로 진단되는 모든 사항을 의미한다. 예를 들어 환자의 이름이나 나이, 생활양식 등 첫 내원 시 문진 하는 대부분의 내용이라고 보면 된다.
‘O’는 ‘Objective’의 첫 글자로 환자 진단 시에 필요한 모든 객관적 내용이다. 각종 이학적 검사를 통해 환자의 상태를 알아보는 과정이라고 할 수 있다.
다음으로 ‘A’는 ‘Assessment’의 머리글자로 일종의 평가 단계라고 보면 된다. 먼저 진행했던 S와 O의 관계를 통해 환자의 병증이 어떤 상태인지에 대해 진단하고 치료를 위한 장단기 목표를 세우는 과정이다.
마지막으로 ‘P’는 ‘Plan’의 첫 글자로, 치료 계획 작성에 포함되는 모든 정보가 포함된다. 기록의 단순화와 명확성을 위해서 문장을 짧게 단순화하며 그것을 위해 약어의 이용, 의학용어의 사용, 구두점, 기호 등을 적절히 사용한다.
▲ 주관적 단계(S)
미국에서 환자의 개인 임상기록 차트에는 모든 의료 전문가들이 기록할 수 있는 여백이 마련되어 있다. 때문에 의료인들은 해당 기록을 보고 환자의 과거 수술이나 질환, 현재의 상태나 질환, 각종 검사를 통한 결과 등의 정보를 얻을 수 있다. 환자가 외래 환자일 경우에는 의뢰서에 진단명, 환자의 주된 병증의 호소, 기능상태 등에 대해 알아보게 된다.
이 과정에서는 환자의 현재 상태와 관련된 모든 정보를 가능한 자세하게 확인해야만 병증 진단 및 치료에 도움이 될 수 있다.
보통 환자의 이름, 나이, 성별 등과 함께 환자의 과거 및 현재 병력, 생활양식이나 가정상황, 환자 자신의 심적 상태 또는 태도, 해당 병증에 대한 호소, 재원 환자인 경우엔 과거 치료에 대한 반응, 자신의 입장 또는 현 상태 등이 포함된다.
▲객관적 단계(O)
환자를 대상으로 한 각종 이학적 검사 및 객관적 관찰을 기록하는 단계이다. 예를 들어 관절가동 범위, 근력상태, 감각상태, 이동, 보행 검사 등이 포함된다. 구체적으로 요약하면 다음과 같다.
▷자세(Positioning): 앉았을 때의 균형(sitting balance) – 정적(static)인가 동적(dynamic)인가. 머리(Head)와 몸통(Trunk), 골반(pelvis)의 상태, 이동(Transfer to pt)-어떻게 치료실에 오는지 확인. 지구력(Endurance)-주로 활동(activity) 지속시간
▷상지상태(Upper Extremity status): ROM-passive/active 구분, MMT-근력등급별, 탈구(subluxation), 부종(edema), 통증(pain), 회복단계(Brunnstrom recovery stage)-arm/ hand, 뻗기(reach), 잡다(grip)/놓다(release), 대립(opposition)-어느 손가락까지 가능한가.
▷감각(sensation)-감각 없음(absent)/ 손상(impaired)/ 정상(intact), 자세감각(position sense), 입체 인지 지각(stereo gnosis)
▷인지요소(Cognitive components): 지능상태(M/S, mental stage), 지능기능(M/S, mental function), 자신의 병에 대해 알고 있는 지에 대한 통찰력(Insight), 주의력(Attention), 환자가 자신의 신체부위에 대해 알고 있는지에 대한 신체도식(Body scheme), MMSE – 30점 중 몇 점인지.
▷시직각(Visual Perception): 눈으로 보는 작업 20분 이상 지속가능한지 알아보는 visual attention(20s), 추적(ocular pursuit), 눈의 구조(Visual Construction)-neglect등의 유무 등, MVPT
▷협응력(Coordination): 휴식 시(resting)/계획적인 떨림(intentional tremor), Box & Block test – 1분 기준
▷ 입운동의 기능(Oro-motor function): 구토반사(gag reflex), 입술 닫기/다물기(lip closing), 침흘리기(drooling), 혀 운동(tongue movement), 삼키기(swallowing), 씹기(chewing)
▷가장 보편적(ADL – FIM)
진희정 기자
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