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많은 한의사들이 한의원 경영에 도움이 되기 위해 보험 청구를 하고 싶어 하지만, 어디서부터 어떻게 시작해야 할 지 난감하다고들 한다. 이에 직접 해볼 수 있도록 처음부터 단계적으로 살펴보기로 했다.
ㆍEIN # XX-XXXXXXX (Acupuncture Clinic의 Tax ID를 준비한다)
ㆍProvider NPI # XXXXXXXXXX (Acupuncturist의 NPI 번호를 준비한다)
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▲Deductible(individual / family): 대부분의 보험은 연간 단위로 매년 1월 1일 날짜로 새로운 보험혜택이 제공된다. Deductible 이란 보험혜택에 선행하여 초기 환자 부담금인데, 적게는 $0.00 에서 많게는 $5000.00 이상 넘는 금액이 책정되어 있기도 하다. 이러한 혜택 및 조건은 구입한 의료보험의 플랜에 따라 각기 상이하다. 대체로 월별 의료보험비가 저렴한 경우, 디덕터블 및 매 진료 시 발생하는 환자부담액이 크다.
▲연간 최대 부담 한도액Out of pocket maximum(OOP): 환자가 부담하는 연간 의료비의 지출액에 한도를 설정하여, 한도액을 상외한 경우, 보험회사 에서 이후 발생하는 의료비에 대해 전액 지원하게 된다.
▲Copay: 매 진료시 서비스에 대한 청구금액 중 일정액을 환자가 부담하게 된다. 코페이가 책정되어 있는 보험플랜에 관해서는 보험회사에서 인정하는 의료서비스 비용의 수령액에서 환자 부담금인 코페이를 제외한 금액을 의료기관에 지급하게 된다.
▲Insurance vs Co-insurance: 코페이와 비슷한 개념이나, 이는 일정금액이 절대값으로 정해진 것이 아니라, 보험회사 에서 인정하는 의료서비스비용의 %를 분할하여 환자가 부담하게끔 한다. 코페이는 1회 진료일자 당 발생하는 개념이나, Co-insurance는 각 서비스 코딩(CPT code)별로 적용되는 금액이다.
▲Visit max/yr: 보험회사에서 인정하는 연간 진료횟수가 유한하므로, 몇번의 진료가 가능한지 알아보아야 한다. 예를 들어, 연간 12회 진료가 가능한 보험소지자가 타 Acupuncture Clinic혹은 카이로 프랙터나 물리치료사와 유한진료횟수를 공유하는 경우도 있으므로, 이에 해당하는 치료로 보험혜택을 4회 사용하였다면, 현재 청구 가능한 치료일자는 8회에 그친다.
▲Dollar max/yr: 보험회사에서 연간 보장하는 보험 지불액을 정하는 경우도 있다. 예를 들어, 연간 보험지불 한도액이 500 U.S.D.이며, 이미 보험소지자가 타병원에서 350 U.S.D.의 보험혜택을 사용 하였다며, 청구 후 수령가능한 액수는 150 U.S.D. 에 그친다.
▲In & out-network combine visit: 보험회사에 가입된 in network provider와 가입되어 있지 않은 out network provider가 유한횟수가 정해진 보험혜택을 공유하는 경우도 있으므로, 이러한 조건이 있는지 재확인 할 필요가 있다.
▲Pre-certification/authorization: 때때로 보험혜택에 대한 청구가 이루어지려면, 해당 의료서비스 제공 이전에 사전승인 절차를 요구하는 경우도 있다. 이런 경우, 사전승인절차에 따라 승인을 받은 후 승인번호를 기입해 두어 보험청구시 언급하도록 한다.
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