유재우 교수의 메디컬 차트 작성법② SOAP 노트

△ 경사계나 측각기 등을 사용하여 환자의 각 관절가동범위(ROM)을 확인해볼 수 있다. 사진©Dollarphotoclub_Roman Milert

객관적 정보, 각종 검사를 통해 환자 증상 정도 측정

생명징후, 촉진, ROM, 근력테스트, 신경검사 등

메디컬 차트에서 객관적 정보(Objective section)에 대해 알아보기로 한다. 주관적 단락(Subjective section)에 해당하는 환자의 주증상(main complaints)과 병력(history) 등의 정보를 바탕으로 한의사가 환자 상태를 진단하려면, 관련된 여러 검사(examination)의 결과를 정리하여 기록한다. 

환자 증상의 정도를 좀 더 객관적으로 보여주는 측정 자료가 되고 또한 진단을 하는 보충자료가 된다. 기본 검사(examination)와 근골격계 질환들과 관련된 검사들을 살펴본다.

▲ 생명징후(Vital signs): 환자의 basic body function을 체크하기 위하여 혈압(Blood pressure: 90/60 mm/Hg to 120/80 mm/Hg), 호흡(Breathing: 12~18 breaths per minute), 심박수(Pulse: 60-100 beats per minute), 체온(Temperature: 97.8-99.1 degrees Fahrenheit)

▲ 검토(Inspection): 환자의 일반적 상태, 자세(posture), 아픈 부위 등의 관찰로 현재 증상이 환자에게 미치는 영향, 아픈 부위의 표면으로 드러난 변화 등의 관찰 결과를 기록한다.

-진통 자세(Antalgic positions): 통증 완화를 위해 나타난 부자연스런 자세(unrelaxed, unnatural position adopted by the body to lessen pain.)

-비정상적 걸음걸이(Limp or abnormal gait): 통증 등의 원인으로 다리를 절거나 또는 그 밖의 보행상의 변화.

-자세(Posture): 앞으로 나온 머리, 앞으로 둥글게 나온 어깨(forward head posture, forward rounded shoulders) 등의 자세는 환자의 목, 등, 어깨 등의 통증에 부분적으로 원인이 될 수 있다.환자 증상의 원인을 파악하고 증상 개선에도 주요 단서이다.

-타박상(Contusions), 상처(lacerations), 붓기(swelling), 위축(discoloration), 변형(atrophy) 등

▲ 촉진(Palpation): 환자의 아픈 부위나 관련 부위를 만져보고 눌러보아 압통, 근육의 경결(spasm), 온도 변화 등을 관찰.

-압통 정도(Tenderness to palpation): 근육, 힘줄(tendon) 등의 통증 부위를 눌렀을 때 압통 정도를 일반적으로 등급(grade) 0~4의 비율(scale)로 나타낸다. 등급 0은 압통 없음(No tenderness), 등급1은 눌렀을 때 환자가 얼굴을 찡그리거나 움찔할 정도는 아니어도 압통이 있다고 호소할 정도(Tenderness to palpation without grimace or flinch), 등급2는 눌렀을 때 환자가 얼굴을 찡그리거나 움찔하면서 아프다고 할 정도(Tenderness with grimace and/or flinch to), 등급3은 눌렀을 때 환자가 아픈 부위를 피할 정도(Tenderness with withdrawal), 등급4는 살짝만 눌러도 환자가 아픈 부위를 피할 정도(Withdrawal to non-noxious stimuli)이다.

이와 함께 근육의 경결(Muscle spasm), 통증부위를 촉진했을 때 염증으로 온도가 더 높거나        혈액순환이 잘 안 되어 온도가 더 낮은 경우 등(Variations in temperature).

▲ 관절가동범위(ROM; Range of Motion): ROM 측정 기구(Instruments)로는 경사계(inclinometer)나 측각기(goniometer)를 사용할 수 있다. 경사계는 디지털 방식이나 컴퓨터에 연결하는 비싼 것들도 있지만 한의사의 경우 측각기 정도면 보통 충분하다. 허리, 목, 어깨와 같이 큰 관절(joint)과 손목, 손가락 같이 작은 관절을 위해 크고 작은 것 2~3개를 준비해 사용하면 좋다.

목의 측정 운동 방향과 일반적인 정상 범위(Cervical ROM)는 유연성(Flexion) 50°, 확장성(Extension) 60°, 측면 유연성(Lateral Flexion 좌/우) 45°, 회전성(Rotation 좌/우) 80°다. 허리의 측정 운동 방향과 일반적 정상 범위(Lumbar ROM)는 유연성 60°, 확장성 25°, 측면 유연성(좌/우) 25°.

또한 어깨의 측정 운동 방향과 일반적인 정상 범위(Shoulder ROM)는 유연성 160°~180°, 확장성 40°~60°, 외전(Abduction) 160°~180°, 내전(Adduction) 30°, 내측회전(Medial Rotation with arms at the side) 70°~90°, 측면회전(Lateral Rotation with arms at the side) 45°~90°, 내측회전(Medial Rotation in 90° of abduction) 70°, 측면회전(Lateral Rotation in 90° of abduction) 90°.

▲ 근력 테스트(Muscle strength): 근육, 힘줄, 인대 등의 문제로 근력이 정상 범위 이하로 떨어질 수 있다. 일반적으로 다음과 같은 등급별 정도(grading scale)를 사용해 근력 정도를 표시한다.

5 최대 강도를 버틸 정도, 4 중간 정도를 버틸 정도, 4- 최소 강도를 버틸 정도, 3 검사 자세를 중력에 대해 유지하지만 약간의 강도를 가하면 버티지 못하는 정도, 3- 검사 자세에서 중력을 버티지 못하고 천천히 내리는 정도, 2 검사 자세까지 혼자 못하고 검사자가 약간 도와줘야 할 정도, 1근육과 힘줄에 힘이 가나 움직이지 못하는 정도, 0 근육에 전혀 힘이 안가는 정도.

▲ 신경검사(Neurological exams): 환자 증상이 목이 아프면서 팔 감각에 이상이 있다거나 허리가 아프면서 다리 감각에 이상이 있는 경우 등 신경과 관련이 있다고 생각될 때 한다. 이상이 있으면 해당하는 신경근(nerve root)에 디스크나 척추관절 퇴행 등으로 인해 문제를 의심한다. 환자에게 X-레이나 MRI 검사를 받도록 해서 좀더 정확하게 파악한다.

-피부절(Dermatomes): 목과 허리에서 척수로 내려온 신경들은 팔과 다리 부위 피부 감각을 담당한다. 해당 부위 피부를 핀휠(pinwheel), 클립(paper clip) 등으로 눌러서 감각에 이상이 없는지 검사, 각 부위에 해당하는 신경근 이상을 살핀다.

-근절(Myotomes): 목과 허리에서 척수로 내려온 신경들은 팔과 다리 부위 근육운동을 담당한다.  해당 근육의 근력을 검사해 각 부위 신경근에 이상이 없는지 검사한다. 근절에 문제가 있으면 목이나 허리 상태가 심하고 오래됐거나 사고를 당한 경우로 대부분 이미 양방에서 진단을 받았다. 심한 경우를 제외하고는 근무력이 있는 경우 대부분 근절이 아닌 근육, 힘줄, 인대 등의 문제로 통증이 생겨 일시적으로 근육을 잘 못쓰는 것이다.

-반사(Reflexes): 중추신경과 말초신경의 소통이 원활한지 검사한다. 보통(Normal), 저활동(Hypoactive, 말초신경 문제), 과민(Hyperactive, 중추신경 문제) 등으로 표시한다

유재우 교수(남가주 한의대)

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<피부절∙근절∙반사 등의 신경검사>