△보험 네트워크인 애쉬(ASH) 홈페이지.
“저도 애쉬(ASH; American Specialty Health Network)에 가입하면 보험 빌링 하기 좋은가요?”
“보험 네트워크에 들면 뭐 도움되는 게 있습니까?”
한의사 대상의 보험 빌링 관련 강의를 진행하면서 가장 많이 받는 질문 중 하나다. 그래서 이번 호에서는 네트워크 가입에 관해서 일부 다뤄보고자 한다.
▲프로바이더
기본적으로 미국 내에서 환자를 보는 프로바이더(Provider)가 되면 현금을 받고 치료할 수도 있지만 환자들이 가지고 있는 건강보험으로 청구를 해서 보험회사로부터 돈을 받는 것도 가능하다.
여기서 프로바이더는 양방, 한방 구분하지 않고 메디컬과 관련해 환자를 치료하는지에 따른 구분이다. 각 보험회사가 한의사들을 양방 닥터 수준에 못 미치는 대우를 하지 않는가 생각하는 한의사들이 의외로 많다. 하지만 꼭 그렇지 않다. 보험회사 입장에서 한의사들은 한의 전문성(Acupuncture Specialty)을 갖고 있는 프로바이더일 뿐이다.
▲PPO/ HMO환자
사실 환자를 치료하고 건강보험으로 치료한 내역을 청구해서 돈을 받는 것은 네트워크 가입 여부와 크게 관계가 있는 것은 아니다. 많이 궁금해하는 내용 중 하나가 바로 이 부분인데, 어떤 네트워크에도 가입하지 않고 보험 환자를 치료한 후에도 청구할 수 있다는 것을 분명히 하고 싶다.
그러면 왜 네트워크를 가입을 해야 하는 것일까. 이유는 간단하다. 기존에 있는 보험 종류에서 가장 흔히 보는 보험플랜이 PPO, HMO다. PPO 환자들은 HMO 환자들에 비해 보험금을 더 많이 내고 보험을 사는 대신 아프거나 필요할 때 원하는 닥터한테 언제든지 가서 치료를 받을 수 있다.
HMO는 일반적으로 주치의(PCP; Primary Care Physician)를 찾아가서 진료를 받는다. 만약 환자가 침 치료를 원한다면, 이에 대한 리퍼럴(Referral)과 함께 허가(Authorization)를 받은 후에 실질적으로 치료받을 수가 있다. 단, 여기서 모든 조건은 환자의 플랜에 침 치료 혜택이 있어야 한다.
▲네트워크 가입?
그렇다면 한의사가 굳이 왜 네트워크에 가입을 해야 하는 것일까. 굳이 HMO 환자는 보지 않고 침 치료 혜택을 포함한 PPO 환자들만 보겠다면 가입하지 않아도 된다.
그러나 최근 추세를 보면 비용절감의 목적으로 HMO도 많아지고, EPO라는 새로운 플랜이 등장하고 있다. 이것 또한 네트워크에 가입된 프로바이더 만이 보험청구가 가능하다. 때문에 가입하지 않으면 이런 환자들은 치료하지 못한다.
▲왜 애쉬 가입인가
한의사가 흔히 알고 있는 블루 크로스(Blue Cross), 블루 실드(Blue Shield), 시그나(CIGNA) 등에 가입을 하기 위해서는 각 보험회사에 직접 가입하지 않고 애쉬(ASH)에 들면 자동으로 각 보험회사에 가입이 되도록 세팅이 돼 있다. 때문에 애쉬에만 가입하면 된다는 것을 확실히 알아두자.
그리고 중요한 보험 중 하나인 카이저(Kaiser) 보험회사도 애쉬를 통해서 가입을 하게 된다. 단, 애쉬를 통해 위 보험회사들의 네트워크에 들어간다고 해서 모든 HMO 환자들을 치료할 수 있는 것은 아니다. 때문에 환자들이 내원했을 때, 정확한 치료 혜택 정보를 먼저 확인하는 게 가장 중요하다.
전혜숙 한의사(보험빌링 회사 대표)
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