신청료 $542과 신청서 보내면 OK!

△ 2014년부터는 한의치료로도 메디-칼 청구를 할 수 있다. 사진©shutterstock_eteimaging

2014년부터 가주 지역의 경우, 한의 치료도 메디-칼 청구가 가능하다. 그러나 아직 연방 정부 차원의 사회보장법에서 한의사를 전문 의료인으로 규정하지 않았기 때문에 메디케어 커버는 불가하다. 두 제도의 혜택 및 한의치료 커버리지를 알아봤다.

▲메디-칼(Medi-Cal)

가주 만의 의료지원 메디케이드(Medicaid) 프로그램으로 지난 1966년 3월부터 시행돼 온 제도다.

메디칼 제도의 목적은 자신의 소득으로는 필요한 의료서비스를 충족시킬 수 없다고 생각하는 계층을 대상으로 필수적인 의료를 제공하고 건강유지, 질병완화 및 신체적 장애로 인한 불편을 감소할 수 있도록 돕는 것이다.

메디-칼을 통해 제공하는 의료서비스는 질병의 진료, 예방, 장애 또는 약물처방 등으로 가장 기본적인 의료서비스라고 생각하면 된다.

▲메디-칼내 한의치료

메디-칼에서 한의치료 후 청구 시 사용할 수 있는 코드는 모두 4개로, 97810(전침을 연결하지 않은 상태에서 1개 이상의 침을 사용해 최초 15분 치료)과 97813(전침과 1개 이상의 침을 사용해 최초 15분간 치료) 등이 있다.

또한 1개 이상의 침을 사용, 추가로 15분 진료했을 때는 97811을, 전침을 사용해 추가 15분 치료했을 때는 97814을 각각 사용하면 된다.

97811과 97814는 추가진료코드(Add-on)으로 단독으로 사용할 수 없다. 사용시 각각 97811은 97810과 함께 97814는 97813과 같이 사용해야 한다. 단 97811과 97814는 1개 이상의 침을 재자침해야 한다는 조건이 있다.

메디-칼은 한의치료에 있어 한 달(calendar month)안에 최대 두 번까지만 치료를 허용하고 있다. 가령 A한의원에서 한번 치료했다면, 한 달 내 동일한 한의원이나 다른 한의원에서 한번만 더 치료받을 수 있다는 말이다.

메디-칼 환자가 병원을 방문했을 때 보험수가 지급과 관련한 사항은 간단하게 인터넷(www.medi-cal.ca.gov/pubs/quickstart.htm)에서 알아볼 수 있다. 메디-칼에서 한의치료에 대한 보험 수가 지급이 거절되는 경우도 있다.

예를 들어 응급 또는 입원환자에 대한 치료로 청구됐을 경우, 이 치료에 대한 수가는 지급되지 않는다.

▲메디-칼 청구 및 한의치료 수가

메디-칼 청구시 CMS-1500 클레임 형식을 사용하며 진단코드는 ICD-9을 사용한다. 단 청구시 CMS-1500 상에서는 진단코드 및 금액에 소숫점은 기재하지 않는다.

메디-칼을 청구할 때에는 클레임 형식 이외에 △통증을 유발한 원인 및 상태에 대한 진단, △기타 진료내역, △진료결과 등을 반드시 첨부해야 한다.

클레임은 환자 치료후 6개월안에 제출해야 하고, 정당한 사유로 인해 청구가 늦어진 경우엔 적합한 코드를 사용해 주 정부 측에 해명할 기회가 있다.

메디-칼에서 청구코드별로 지급하는 수가는 해당 코드와 관련한 서비스에 대한 수가다. 97810과 97811, 97813과 97814 등은 모두 $5.79로 돼 있다.

예를 들어 전침을 사용하지 않고 30분간 환자를 치료했다면 청구서에 97810과 97811을 기재한다. 이때 메디-칼이 해당 치료에 대한 지급금은 $11.58이다.

또 이 환자는 한 달간 2번까지 치료, 치료비를 청구할 수 있기 때문에 동일 환자에게 치료 후 받을 수 있는 금액은 최대 $23.16이다.

▲메디-칼 프로바이더 신청

가주의료서비스국(California Department of Healthcare Services) 홈페이지의 한의사 신청 사이트(http://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/AcupuncturistApplicationPackage.aspx)에서 각종 신청서를 다운받아 작성, 가주의료서비스국 의료제공자 등록부서(Provider Enrollment Division)로 필요한 서류를 첨부해 보내면 된다.

사이트에서 다운로드 받을 수 있는 신청서는 모두 3가지로 메디-칼 제공자 신청서 양식, 정보공개 양식, 메디-칼 제공자 동의서 양식 등 3 가지로 이들 모두와 함께 가입 신청료 $542를 캐시어스 체크로 보내야 한다.

가입 신청료는 지난 2013년 $532에서 2014년부터 $10을 인상해 적용했으며 이 금액은 2014년 1월1일~12월31일 신청자에 해당한다.

이외에 신청 시 필요한 것은 한의사 면허증, 운전면허증, 전국의료제공자번호(NPI), 지역 비즈니스 면허, 판매허가서, 책임보험 가입증서, 의료사고 보상보험 가입증서, 리스 계약서 등이다.

▲메디케어(Medicare)

연방차원에서 사회보장법(Social Security Act)을 근거로 65세 이상 고령자 및 65세가 아니어도 특정한 질병이 있는 경우에 의료비를 지원하는 제도다.

이 제도의 의료 서비스는 모두 4개 부분 나뉜다. 파트A는 병원 보험으로 병원 내 입원치료, 전문적 양로원, 호스피스 서비스 등이 커버된다.

파트B는 의료 보험으로 의사 및 다른 의료 전문인들의 서비스, 외래 환자 진료, 내구성 의료기구 구입 등에 대한 도움을 준다.

메디케어 어드밴티지로 알려진 파트 C는 메디케어에 의해 승인된 민간 보험 회사가 운영하는 건강플랜으로, 한의 치료도 보험수가를 인정받을 수도 있다.

파트D는 처방약에 대한 보험으로, 한의사는 사회보장법에서 인정하는 의료인이 아니기 때문에 메디케어 청구가 불가능하다.

조남욱 기자(한의사)

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