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가주 보건부(Department of Health Care Services; DHCS)는 메디칼과 메디케어를 통합한 프로그램인 ‘칼 메디커넥트’ 제도를 오는 4월부터 시행할 예정이다.
가주 정부는 그 동안 메디칼과 메디케어 등으로 분리해 의료복지 혜택을 줘 주 예산이 낭비되는 동시에 환자들도 의료 혜택을 받기 위해 여기저기 돌아다니는 등의 불편이 있어 연방정부에 통합의료서비스 시스템 승인을 신청, 지난해 봄에 연방정부의 승인을 받은 것이다.
이번 메디케어와 메디칼을 통합적으로 운영하는 시스템은 LA카운티 외에 오렌지, 리버사이드, 샌버나디노, 샌디에고 카운티와 북가주 알마메다, 산타클라라, 산마테오 카운티 등 모두 8개 카운티 거주자를 대상으로 운영될 예정이다.
칼 메디커넥트 서비스 대상자는 현재 메디케어와 메디칼 혜택을 동시에 받고 있는 사람으로 새로운 의료 서비스 해당자에 대한 개별 우편발송을 할 예정이다.
이 제도는 영구적으로 지속되는 프로그램이 아닌 3년간 한시적 프로그램이며 메디케어와 메디칼 통합운영으로 한의학을 포함한 안과와 치과 의료서비스가 포함된다.
DHCS는 ‘코오디네이트 케어 이니셔티브(CCI)에 대해 의료진이 알아야 할 것들’을 최근 발행, 관련 내용을 자세히 소개했다.
CCI란 메디–칼의 장기 서비스 및 지원(MLTSS)와 칼 메디커넥트를 합친 개념이다. MLTSS는 거의 모든 메디–칼 해택 대상자 및 칼 메디커넥트 해당자가 가입가능하며 반드시 이 프로그램을 갖고 있어야 한다.
이에 비해 칼 메디커넥트는 선택 개념으로 메디케어와 메디–칼 혜택을 한 곳에서 통합 관리해 환자에게 제공한다.
칼 메디커넥트는 기존 메디칼과 메디케어를 동시에 가지고 있는 사람이 우선 적용대상이다. 이 제도가 적용되면 해당자는 △메디케어(메디케어 파트 A, B와 D) 혜택, △통합 장기 서비스 및 지원(LTSS), △카운티 정신건강 및 물질 남용 및 의존 프로그램 등의 혜택을 받는다.
LTSS에는 가정방문지원서비스(IHSS), 커뮤니티 성인지원(CBAS), 다목적 노인지원 프로그램(MSSP), 가정방문 간병인 케어 등이 포함된다.
또한 모든 칼 메디커넥트 플랜은 비전 서비스(돋보기를 포함한 시력 교정 안경 등), 비응급상황에서의 교통지원 등이 포함된다.
칼 메디커넥트의 시행시기는 지난해부터 수 차례 연기, 현재는 오는 4월부터 각 카운티별로 접수를 시작할 예정이다.
다음은 이 제도에 대해 한의사가 꼭 알아둬야 할 내용들을 Q&A 형식으로 정리해본 것.
Q: 칼 메디커넥트 플랜 환자의 보험 청구방법은?
A: 각 건강플랜은 프로바이더 네트워크과 연관돼 있다. 기본적으로 환자가 칼 메디커넥트 플랜이 있다면 어떤 네트워크에 속해 있는지 확인한다. 또한 칼 메디커넥트 플랜 환자의 보험수가지급은 해당 병, 의원이 관련 네트워크에 가입돼야 지급하는 것이 원칙이다.
참고로 대부분의 건강플랜들은 메디컬 그룹을 통해 운영되기 때문에 이전에 비해 네트워크와 함께 메디컬 그룹의 역할이 한층 중요해졌다고 봐야 한다.
Q: 네트워크 가입 방법은?
A: 먼저 병원이 위치하고 있는 지역에서 운영중인 헬스플랜 운영보험사에 연락해 정보를 얻는다. 또한 필요하다면 네트워크 내 메디컬 그룹에 가입한다. 알아둬야 할 것은 각 치료에 대한 수가는 현재 논의 중으로 자세한 내용은 먼저 환자가 가입해있는 네트워크의 건강플랜에 상의하는 것이 가장 확실하다.
Q: 네트워크 가입자가 아니면 보험커버 못 받나?
A: 전혀 방법이 없는 것은 아니다. 아웃 오브 네트워크 개념으로 생각하면 된다. 칼 메디커넥트 플랜 가입 환자는 최대 6개월간 자신이 원하는 의사에게 메디케어 서비스를 받을 수 있는 권리가 있다.
이 같은 상황에서 환자는 자신의 플랜에 전화해 해당 의사에게 치료를 받고 싶다고 통보하고, 의사 역시 보험사에 전화해 환자 의사를 전달한다. 이는 환자의 지속적으로 치료받을 수 있는 권리(continuity of care rights)에 의거, 보험사 및 플랜에 요청 가능하다.
메디케어에서는 ‘지속적으로 치료받을 수 있는 권리’는 아웃 오브 네트워크 의사에게 최대 6개월간 허용된다.
메디–칼의 경우, 각 헬스플랜이 최대 12개월까지 아웃 오브 네트워크 의사 및 간병소 등에 보험수가를 인정한다.
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